Den här frågan dyker upp då och då eftersom vissa kommentatorer strävar efter att “finna orsaken och åtgärda problemet till varje pris.” Argumentet är att om smärtan var borta skulle personen helt enkelt återgå till sitt gamla liv precis som den var. Och för vad det är värt, det finns verkligen ett samband mellan smärtintensitet och funktionshinder, och smärtintensitet och ångest – men det är inte enkelt.
En av de tidigaste tidningarna jag läste när jag började min smärtbehandlingskarriär är en av Waddell, Main, Morris, Di Paola & Gray (1984). Gordon Waddell var en ortopedisk kirurg med ett intresse för ländryggssmärta – och ett lika stort intresse för vad människor gör när de har ont. I samarbete med Chris Main och andra undersökte han 200 personer som remitterades från husläkare för ländryggssmärtor och analyserade psykologiska frågeformulär som administrerades till samma grupp. Processen som detta team använde för att fastställa resultaten var rigorös av alla standarder, men särskilt rigorös på den tiden: de genomförde pilotintervjuer och undersökningar på 182 personer, och genomförde sedan en ytterligare analys av funktionsnedsättning och funktionshinder på en annan grupp på 160 personer , genomförde denna studie med 200 personer och korskontrollerade ytterligare med en andra grupp på 120 personer.
Vad hittade laget? Tja, om man (för nu*) lägger undan domarna om “olämpliga svar” på undersökningar och “förstorat sjukdomsbeteende” fann de att människor som var mycket nödställda visade mer av dessa “olämpliga” och “förstorade” beteenden. Det är vettigt för mig som det gjorde för Waddell och kollegor – deras analys var “De kan utvecklas som ett i stort sett omedvetet och socialt produktivt “rop på hjälp”, men tyvärr, i avsaknad av vederbörlig hjälp, kan de i sig själva bidra till funktionshinder och bli kontraproduktivt.”** Tabellen nedan (från s. 212 i denna uppsats) visar att fysisk funktionsnedsättning var den viktigaste orsaken till funktionshinder.
Men vänta lite! I den prestigefyllda Volvo Award-vinnande tidningen visar Waddell (1987) sedan en underbar grafik som inkapslar hur komplicerat detta förhållande är. I den visar han att “objektiv fysisk funktionsnedsättning” (kom ihåg att detta är vid ryggsmärta) har en korrelation på bara r=0,27 med smärta och r=0,54 med funktionsnedsättning, medan sambandet mellan smärta och funktionsnedsättning endast var r=0,44.
Med andra ord, om smärta och funktionshinder var direkt relaterade skulle det behövas ett förhållande på 1:1 mellan smärtintensitet och funktionsbegränsningar. Det finns inte – så ”andra saker” inkräktar på eller påverkar förhållandet mellan smärta och funktionsnedsättning. Återigen i denna tidning visar Waddell det det är liten skillnad i smärtintensitet mellan personer som går och träffar en vårdpersonal för ländryggssmärta och de som inte gör det (och att söka vård är ett smärtrelaterat beteende, eller sjukdomsbeteende) – för vad vi gör mot smärta beror mycket på vad vi tror pågår och på vad vi tror att en vårdpersonal kan göra för oss.
Nu eftersom dessa tidningar är gamla, kommer de troligen att bli rabatterade så jag doppade i den enorma litteraturen om smärta och funktionshinder. Jag tänkte fråga om en lyckad operation som tog bort smärta ledde till en “återgång till det normala.” En artikel från 2010 av Bade et al., fann att vid knäledsproteskirurgi “Jämfört med friska äldre vuxna presterade patienter signifikant sämre hela tiden för alla åtgärder (P<.05), med undantag för singelbensställningstid vid 6 månader ( P>.05). En månad postoperativt upplevde patienterna betydande förluster från preoperativa nivåer i alla utfall. Patienterna återhämtade sig till preoperativa nivåer 6 månader postoperativt på alla åtgärder, utom knäböjningsområde för rörelse, men uppvisade fortfarande samma grad av begränsning som de gjorde före operationen.” Så det är en studie med tråkiga gamla funktionsbedömningar och funktionsnedsättningsmått: tänk om personen skulle opereras så att de kunde göra något de tycker om, kanske golf? Jackson et al., (2009) fann det endast 57 % av golfarna återvände till golf efter total knäprotesplastik, där 81 % spelade lika ofta, eller mer, än före operationen – men endast 14 % gick banan efter operationen. Och dessa var angelägna golfare utan smärta efter sina knäbyten!
Kovaks et al., (2004) fann också det “Kliniskt relevanta förbättringar av smärta kan leda till nästan omärkliga förändringar i funktionshinder och livskvalitet. Därför bör dessa variabler bedömas separat när man utvärderar effekten av någon form av behandling för ländryggssmärta.” De två viktiga tabellerna som visar hur korrelationerna förändrades över tiden finns nedan. På dag 1 ökar en 10% ökning av VAS (dvs smärtintensitet) funktionshinder med endast 3,3% och livskvalitet med 2,65%. På dag 15 ökar en 10% ökning av VAS funktionshinder med 4,99% och livskvalitet med 3,8%.
Nu rapporterar jag inte ett stort antal studier eftersom – ja, det finns MÅNGA av dem. Det räcker med att säga att även om det finns ett samband mellan smärtintensitet och funktionshinder, är det inte okomplicerat, och att bara minska smärtan betyder inte att en person kommer att återgå till det de älskar att göra, inte ens golf! Jag har valt äldre studier eftersom det är ganska bra att titta på äldre forskning för att visa att dessa idéer inte är nya. Detta dåliga förhållande mellan smärtintensitet och funktion är något vi borde veta redan. Vi borde ha fått lära oss detta i vår utbildning. Så ta igen litteraturen tack!!
Faktorerna som påverkar funktionshinder är många, och de är inte bara biologiska. De inkluderar rädslor (för återskador, för att smärtan blossar upp), de inkluderar andra människors svar på dem (råd från vårdpersonal, krav på arbetsplatsen, familjesvar). De är verkliga och innebär att även när det väl finns en effektiv behandling för former av ihållande smärta (och vi väntar ett tag på dessa), är rehabilitering ur ett helmänsperspektiv avgörande. Faktum är att i golfstudien var alla fysiska mätningar (styrka, ROM etc) bra – så det handlar inte om fysisk kondition, inte heller om smärtintensitet, det handlar om att människor är människor. Så vi måste också vara människor som arbetar med andra människor.
*Vi kan inte upptäcka misshandel hos personer med smärta eftersom vi inte har något objektivt mått på smärta. Psykometriska mätningar mäter inte malingering (se Tuck, NL, Johnson, MH, & Bean, DJ (2019). You’d Better Believe It: The Conceptual and Practical Challenges of Assessing Malingering in Patients With Chronic Pain. Journal of Pain, 20(2), 133-145 och det kan vi inte heller.
**För vad det är värt, om någon föreslår “Waddell-skyltarna” burk demonstrera vem som smutskastar – gå och läs Waddells egna ord, där han otvetydigt säger att det bara är tecken på psykisk ångest.
Bade, MJ, Kohrt, WM, & Stevens-Lapsley, JE (2010). Resultat före och efter total knäprotesoperation jämfört med friska vuxna. Journal of Orthopedic Sports Physical Therapy, 40(9), 559-567.
Jackson, JD, Smith, J., Shah, JP, Wisniewski, SJ, & Dahm, DL (2009). Golf efter total knäprotesplastik: återgår patienterna till att gå banan? American Journal of Sports Medicine, 37(11), 2201-2204.
Kovacs, FM, Abraira, V., Zamora, J., Teresa Gil del Real, M., Llobera, J., Fernández, C., & Group, t. K.-AP (2004). Korrelation mellan smärta, funktionshinder och livskvalitet hos patienter med vanliga ländryggssmärtor. Spine, 29(2), 206-210.
Waddell, G., Main, CJ, Morris, EW, Paola, MDI och Gray, IC (1984). Kronisk ländryggssmärta, psykisk ångest och sjukdomsbeteende. Spine 9(2), 209-213.
Waddell, G. (1987). 1987 Volvo Award in Clinical Sciences: en ny klinisk modell för behandling av ländryggssmärta. Spine, 12(7), 632-644.