Jag tror att de flesta läkare, och säkert många människor som lever med smärta, vill veta “vad som händer” – med hopp om att “något” kan göras, när de väl har identifierats. Knepiga saker att navigera både som person som lever med smärta och som läkare – för för så många kroniska smärtor gör en diagnos väldigt lite.
Att ha en etikett har vissa fördelar, säkert: det fungerar som en kort hand när man pratar om vad som händer med andra; det kan bekräfta att de mystiska problemen en person har haft är “verkliga” (även om jag skulle kunna säga mer om det!); det kan hjälpa människor att hitta andra med liknande problem; och det finns alltid hopp om att genom att ge problemet ett namn kan det leda till effektiv behandling. I fallet med smärtor som involverar neuropatiska eller nociplastiska mekanismer är effektiva terapier dock få, långt emellan och inte särskilt effektiva.
Ur en läkares perspektiv är en av de mest utmanande situationerna att veta vad man ska göra när någon verkligen är övertygad om att det finns ett “något” att hitta, eftersom många vet hur lite diagnoser faktiskt hjälper. När allt kommer omkring kan varje person med “smärta i armbågen” ha smärta i sin armbåge, men hur det påverkar dem är väldigt olika beroende på vad de vill och behöver göra i det dagliga livet.
För personen med smärta som känner sin egen kropp och vet hur deras “normala” känns, verkar det som att hitta orsaken helt logiskt och det nödvändiga kravet innan man kan bli bättre.
Läkare har använt många sätt att “förklara smärta” eller på annat sätt ge människor grepp om vad som kan hända. Nästan alla våra strategier syfte att hjälpa människor att känna sig OK att röra sig även med smärta och betona att när smärtan kvarstår handlar det mindre om skador och ‘larmsignaler’ och mer om problem i det nociceptiva systemet. Skälet för dessa förklaringar är att uppmuntra människor att engagera sig i terapi och börja rehab.
Problemet är att för den som lever med smärta kan detta kännas avvisande. Som att deras oro för vad som kan hända trivialiseras, och att de hålls i mörker nästan som en maktdemonstration (eller för att bekräfta hur värdelös medicin är).
Ur ett ACT-perspektiv har vi några alternativ, börja med att först titta på fungera att få en diagnos. Jag påpekade några av fördelarna med diagnoser i andra stycket ovan. Dessa visar hur diagnoser kan fungera i människors liv. När en person inte har en diagnos kan det omvända gälla: människor kan känna sig ogiltigförklarade, att deras smärta är mystisk (och vanligtvis betyder något skrämmande), att det inte finns något svar och att de på egen hand försöker hantera det, att människorna runt dem kanske aldrig vet hur det är att hantera det. det, och att detta kan vara deras liv för alltid. Jag kan se varför sökandet efter en etikett fortsätter.
Det som är bra är att läkare kan hjälpa någon med dessa känslor även utan att ge en diagnos. Och läkare kommer sannolikt fortfarande att behöva hjälpa människor på samma sätt till och med med en diagnos.
Som läkare har vi sätt att arbeta med människor i detta skede av deras liv med smärta. Mitt mål är att be personen berätta de bra sakerna med att fortsätta leta efter en diagnos ur deras perspektiv. Jag lyssnar väldigt noga eftersom det här spelar roll, det här berättar för mig om vad personen längtar efter (även om jag behöver gå under orden och utforska innebörden bakom dem). Till exempel, om en person säger “Jag fortsätter leta för att jag är säker på att det kommer att leda till rätt behandling” eller “Jag känner att läkarna inte tar mig på allvar för att de inte hittar något” eller “Jag vet [insert name] som hade samma saker på gång och till slut hittade de vad som var fel men för sent”, jag hör en längtan efter att “livet ska återgå till det normala”, “Jag vill ha respekt och bekräftelse”, “Jag är rädd att det här kan fortsätta och fortsätta och jag kommer att sitta fast så här för livet.’ Jag kollar upp mina tolkningar med personen när jag sammanfattar de “bra sakerna” med att leta efter en diagnos.
Sedan ber jag personen berätta för mig de inte så bra sakerna med att söka efter en diagnos. Ibland kommer jag att uppmana dem med exempel som de redan har berättat för mig: som hoppet sedan förtvivlan att gå igenom undersökningar; den ekonomiska bördan och livsbördan av att fortsätta leta; den ändlösa väntan och väntan på resultat; den avvisande attityden om inget hittas… Listan kan verkligen bli väldigt lång. Och hjärtskärande ledsen. Sökandet kan ha pågått i flera år. Återigen, jag ska sammanfatta och fråga personen hur detta påverkar dem som människor. Jag har sådan medkänsla för människor som har gått igenom detta så länge. Längtan efter att få mening är stark hos oss alla!
Genom att sammanfatta både det goda och det inte så bra med att leta efter en definitiv diagnos, och fråga personen vilken mening de tycker om det hela, syftet är att ta en lång titt på hur denna sökning fungerar i personens liv. För vissa människor har det inte hindrat dem från att göra det som är viktigt, och sökandet är nästan som en asätare. Livet har gått vidare. De gör de viktiga sakerna för dem, och det är bra. För andra har en sådan inventering betydande inverkan. Kom ihåg, att göra detta är inte i tjänst för vad jag vill som läkare. Denna övning syftar till att ta reda på hur sökningen fungerar för personen och vad som är viktigt för dem.
När jag har gått igenom denna process börjar jag titta på om personen är redo för ett alternativt tillvägagångssätt. Naturligtvis övervägs detta bara om de upptäcker att kostnaderna för att fortsätta söka efter en diagnos är för höga och de inser att det har haft en negativ inverkan på dem. Om det är dags att ändra saker och ting kan jag använda exemplet med fingerfällan, jag kanske pratar om hur naturligt och normalt det är att vilja förstå saker (vi är i det här tillsammans, vi är alla människor och vill ha en känsla av koherens), skulle jag kunna dra på metaforen om att gräva ett hål eller “släppa repet”. Syftet är att hjälpa människor att inse att att stoppa sökningen är ett giltigt sätt att svara på detta behov av koherens.
Sanningen är dock att jag vanligtvis inte använder dessa metaforer utan istället frågar personen “om din smärta inte var ett lika stort problem för dig, vad skulle du göra?” och samarbeta med personen för att förstå värderingarna bakom den önskan. Att arbeta med positiva riktningar (aptitativ motivation snarare än aversiv motivation) hjälper människor att ta reda på vad som gör deras liv värt besväret.
Alla och vilken som helst av processerna i hexaflex kan användas för att hjälpa någon som har fastnat i jakten på att hitta en diagnos. Det som är viktigt för oss som läkare är: (1) att vara uppmärksam på hur denna sökning fungerar (bråka inte med något som inte står i vägen för att leva ett meningsfullt liv, men lika viktigt, köp inte in i sökandet efter koherens utan att överväga hur detta kan störa att hjälpa personen att göra det som är viktigt att dem); (2) att utforska denna process med medkänsla och veta att vi alla gör detta – och att det ibland har lett till att vi utvecklat ohjälpsamma förklaringar och diagnostiska etiketter, använder metaforer som inte har någon större betydelse för personen och låter personen känna att vi inte tar deras oro på allvar och inte bryr oss.
Vill du ha resurser för detta? Mina favoritböcker är: A liberated mind –
Lär dig ACT –
Westrup, D., & Wright, MJ (2017). Learning ACT for Group Treatment: An Acceptance and Commitment Therapy Skills Training Manual for Therapists. Sammanhang Tryck.
Radikal lättnad –
Det finns så många ACT-forskningsartiklar tillgängliga – med nästan 1 000 RCT, många utförda med människor som lever med kronisk smärta, är ACT en av de mest väl undersökta terapierna i olika populationer av någon terapi. Processerna för ACT har validerats hos personer med kronisk smärta, och du kan lita på både som smärtsjuk och läkare att ACT har visat mycket effektiva och långvariga effekter. Läkare från vilken terapeutisk bakgrund som helst kan lära sig ACT och använda den utan att gå över “omfattning av praktiken”-frågor. Jag har använt ACT som arbetsterapeut i cirka 19, kanske 20 år. Jag skulle älska att fler kliniker skulle lära sig ACT och ta in detta i sin kliniska praktik eftersom det är befriande för oss också.